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恒安标准人寿客户问卷--烧、烫伤(1页).doc
 


所在类别: 业务资料/业务单证
文件类型: DOC
文件大小: 44KB
授权方式: 普通会员,高级会员
下载扣除圈币: 2 圈币
资源语言: 简体中文

【简介】
被保险人姓名:__________________     投保申请书/保险单 编号:_________________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题    详述(如需要请另附页说明)
1.何时、何地遭受烧烫伤?    1.于     年    月,在                 发生
2.因何原因发生烧烫伤?     2.
3.您烧烫伤的面积和程度?     3.烧烫伤面积        %,程度为       度烧伤
4.是否住院 如是,住院多久?哪家医院?    4.     是    否    
详述:          ,  。
5.您受伤时是否有如下情况?(请详述)
(a)由患处皮肤感染引起全身感染
(b)烧烫伤≥10%体表面积
(c)输血治疗
(d)植皮治疗    5.    a      b      c     d
请详:     。
6.治疗效果怎样?    6. 
7.恢复情况?(如有,请详述)
(a)出现残疾
(b)出现身体技能损伤
(c)出现生理、心理后遗症    7.     a      b      c 
请详:                                  ,     。
8.是否完全康复?    8.     是    否9.请您提供住院病历和诊断证明材料    9.

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