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恒安标准人寿客户问卷--意外损伤(1页).doc
 


所在类别: 业务资料/业务单证
文件类型: DOC
文件大小: 44KB
授权方式: 普通会员,高级会员
下载扣除圈币: 2 圈币
资源语言: 简体中文

【简介】
被保险人姓名:______________            投保申请书/保险单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题    详述(如需要请另附页说明)
1.何时、何地遭受意外损伤?    1.于    年   月,在               发生意外
2.何种事故?(如果是交通意外,请说明您是司机还是乘客或行人)    2.
3.是否还曾发生过类似事件?如有请详述    3.    是     否4.事故发生时情况(如有,请详述)
(a)意识不清
(b)颅骨骨折、肢体骨折、脊椎损伤
(c)视力、听力损伤
(d)内脏出血     4.    a      b      c     d5.是否住院 如是,住院多久?哪家医院?    5.     是    否    6.是否因此休病假 如是,病假多久?    6.     是    否    7.治疗情况怎样?是否手术治疗?
(如有请详述)    7.     是    否    8.恢复情况?(如有,请详述)
(a)出现残疾
(b)出现肢体功能活动异常
(c)头痛、头晕、一过性黑蒙、四肢抽搐或呕吐
(d)影响正常日常活动?
(e)请您提供相关病历    8.     a      b      c     d

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