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恒安标准人寿客户问卷--民事纠纷(1页).doc
 


所在类别: 业务资料/业务单证
文件类型: DOC
文件大小: 39KB
授权方式: 普通会员,高级会员
下载扣除圈币: 2 圈币
资源语言: 简体中文

【简介】
被保险人姓名:                投保申请书/保险单 编号:                      。
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
1. 于    年   月   日,在                                        
地点发生民事纠纷损伤。
2. 发生纠纷的原因、责任人、发生纠纷过程的描述
3.纠纷发生时您个人出现以下哪种情况?
答:□意识不清  □颅骨、肢体骨折  □视力、听力损伤  □内脏出血  □一过性黑蒙或呕吐  □其他:
具体描述伤害程度:
4.您是否因以上纠纷而导致残疾?答:□否  □是,具体描述残疾程度如下: 
5.您是否因以上纠纷而住院治疗?答:□否  □是,具体描述住院期间、医院名称如下: 
6. 请详述经过哪些治疗?
7. 是否因以上纠纷而导致伤病休假?答:□否  □是,具体病假期间:
8.恢复之后的情况?(如有,请详述)
□遗留残疾,详述如下:
□出现肢体功能活动异常,详述如下:
□时常头痛、头晕,详述如下:
□影响工作或日常活动,详述如下:
□其它:

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