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恒安标准人寿客户问卷--手术情况(1页).doc
 


所在类别: 业务资料/业务单证
文件类型: DOC
文件大小: 40KB
授权方式: 普通会员,高级会员
下载扣除圈币: 2 圈币
资源语言: 简体中文

【简介】
被保险人姓名:                    投保申请书/保险单 编号:                   。
本公司想了解的病史资料是:                              。
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题    详述(如需要请另附页说明)
1.何时、何地、做什么手术?     1.    年    月,在                 医院手术,手术名称:                        。
2.因何原因被建议手术?手术前存在症状?
2.原因:
症状:
3.是否有明确诊断?
根据什么检查做出诊断?     3.诊断:
   根据                     检查得出该诊断
4.手术时情况
(a)主刀医生姓名?
(b)手术是否顺利?
(c)伤口愈合情况?
(d)是否做切除物病理检查?    4.
(a)主刀医生姓名:                     。
(b)手术是否顺利:                     。
(c)手术伤口愈合:                     。
(d)病理报告:                         。
5.(a)术后是否接受药物治疗? (如是,请写明药物名称和剂量。)
(b)术后是否接受放射治疗?(如是,请写明射线种类、射线量、时间疗程。)    5.(a)药物治疗
(b)射线照射治疗
6.手术后恢复及复查情况?     6.手术恢复情况:                       。
于    年   月复查,复查结果:                                               。
7.现在身体情况?
最近是否接受治疗?如是,请详述。     7 .
8.请提供手术相关病历和病理报告。     8.

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