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恒安标准人寿客户问卷--焦虑症(1页).doc
 


所在类别: 业务资料/业务单证
文件类型: DOC
文件大小: 46KB
授权方式: 普通会员,高级会员
下载扣除圈币: 2 圈币
资源语言: 简体中文

【简介】
被保险人姓名:______________            投保申请书/保鲜单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问  题(如回答是请在右栏详细描述)           请描述(如需要请另附页说明)
1.是否存在下列症状?首次发作的日期?
(a)情绪低落 (b)精神疲惫 (c) 气短、心悸、战栗 (d) 忧虑、害怕或恐惧 (e)睡眠障碍 (f)记忆减退 (g)紧张、惊恐 (h)上述症状持续难以缓解    1.首次发作于     年   月   日,伴随症状描述:
(a)      (b)      (c)      (d)      .
(e)      (f)      (g)      (h)      .
2.最近一次上述症状发作时间?伴随症状? 
(请在右栏详述。)
2.最近发作于     年   月   日,症状描述:
3.是否因上述症状发作而中止工作和正常日常生活?发生于什么时间?    3.           是         否
发生于      年    月    日
4.是否因此就医?最近的检查结果如何?
(a)是否检查过脑电图?结果?
(b)是否检查过脑CT、核磁共振?结果?
(c)是否做过其它检查?结果?
(d)是否临床明确诊断抑郁症?    4. 有就医经历:    是     否;检查结果如下:
(a)
(b)
(c)
(d)
5.是否接受过门诊或住院治疗?   是    否
请在右栏详述治疗的时间、医院、科室。    5.
6.请提供所接受的治疗详情(如用药名称、剂量及用药时间和频率,包括心理咨询)
(a)目前是否正在接受的治疗
(b)过去是否曾接受过的治疗?    6.
(a)
(b)
7.治疗效果如何?
8.目前是否仍存在这些症状?    是    否    8.
9.这些症状是否有的诱发因素?是哪些因素?
10.家庭成员是否有人患焦虑症?与您的关系?    10.
11.能否提供病史资料?    11.        是               否

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