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恒安标准人寿客户问卷--脂肪瘤(1页).doc
 


所在类别: 业务资料/业务单证
文件类型: DOC
文件大小: 39KB
授权方式: 普通会员,高级会员
下载扣除圈币: 2 圈币
资源语言: 简体中文

【简介】
被保险人姓名:______________            投保申请书/保险单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题    详述(如需要请另附页说明)
1.首次发现日期?     1.
2.脂肪瘤描述:多发/单发
直径
位置
性质    2.
3.诊断?     3.
4.在哪家医院就诊?能否提供病历及化验资料?     5.
5.(a)治疗的方法是什么? (如是药物治疗,请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗,请写明手术名称。)
(b)治疗的效果怎样?    6.(a)
(b)
7.最近是否接受治疗?
如是,请详述。     7 .  是         否
8.最后接受治疗的日期?     8.

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