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恒安标准人寿--药物使用问卷(2页).doc
 


所在类别: 业务资料/业务单证
文件类型: DOC
文件大小: 60KB
授权方式: 普通会员,高级会员
下载扣除圈币: 2 圈币
资源语言: 简体中文

【简介】
1除了在适当的医师处方下因治病而服用以下药物外,你是否正在服用或曾经服用以下药物?
a苯丙胺,例如迷幻药,冰毒, 摇头丸(MDMA),安非他明,兴奋剂等等是/否
b巴比妥酸盐类,例如镇定剂等等是/否
c大麻,例如哈吸,大麻,大麻叶,大麻Weed等等是/否
d可卡因,例如可卡因Coke,可卡因Crack,白粉等等是/否
e致幻觉剂,例如迷幻药,苯环利定,迷魂药, 麦角酰二乙胺(LSD),微点(小粒的迷幻药)等等是/否
f草药 例如樟脑草,罂粟,麻醉椒种子,半边莲属植物等等是/否
g鸦片制剂,例如可待因,海洛因,美沙酮,吗啡,鸦片,白粉等等是/否
h镇静剂,例如安定,镇定剂,硝基安定,安定药等等是/否
i溶剂,例如气溶胶,凝胶等等是/否
j其他是/否
如果你曾服用上述任何一种药剂,请提供详细情况,包括药物的名称、开始和停止用药的时间。
2您是否曾因使用毒品或解毒剂而寻求过药物治疗?是/否
如果是,请提供包括看病时间和医师姓名在内的详细情况。
3您是否有过任何与服用毒品有关的功能损伤?例如乙型肝炎、艾滋病毒感染,精神疾病等是/否
如果是,请提供详细情况。
4您现在是否不再吸毒了?是/否
如果是,请写明停止吸毒的时间。
5您认为还有哪些信息有助于我们处理您的投保?请提供。

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