恒安标准人寿--药物使用问卷（2页）.doc-业务单证-保险资料库

恒安标准人寿--药物使用问卷（2页）.doc

1除了在适当的医师处方下因治病而服用以下药物外，你是否正在服用或曾经服用以下药物？
a苯丙胺，例如迷幻药，冰毒，摇头丸（MDMA），安非他明，兴奋剂等等是/否
b巴比妥酸盐类，例如镇定剂等等是/否
c大麻，例如哈吸，大麻，大麻叶，大麻Weed等等是/否
d可卡因，例如可卡因Coke，可卡因Crack，白粉等等是/否
e致幻觉剂，例如迷幻药，苯环利定，迷魂药，麦角酰二乙胺（LSD），微点（小粒的迷幻药）等等是/否
f草药例如樟脑草，罂粟，麻醉椒种子，半边莲属植物等等是/否
g鸦片制剂，例如可待因，海洛因，美沙酮，吗啡，鸦片，白粉等等是/否
h镇静剂，例如安定，镇定剂，硝基安定，安定药等等是/否
i溶剂，例如气溶胶，凝胶等等是/否
j其他是/否
如果你曾服用上述任何一种药剂，请提供详细情况，包括药物的名称、开始和停止用药的时间。
2您是否曾因使用毒品或解毒剂而寻求过药物治疗？是/否
如果是，请提供包括看病时间和医师姓名在内的详细情况。
3您是否有过任何与服用毒品有关的功能损伤？例如乙型肝炎、艾滋病毒感染，精神疾病等是/否
如果是，请提供详细情况。
4您现在是否不再吸毒了？是/否
如果是，请写明停止吸毒的时间。
5您认为还有哪些信息有助于我们处理您的投保？请提供。