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恒安标准人寿客户问卷--肝血管瘤(2页).doc
 


所在类别: 业务资料/业务单证
文件类型: DOC
文件大小: 45KB
授权方式: 普通会员,高级会员
下载扣除圈币: 2 圈币
资源语言: 简体中文

【简介】
被保险人姓名:______________            投保申请书/保险单编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题                         请述(如需要请另附页说明)
1.对于您的病症是否已有诊断?
如果是,请提供何时、在何医院得到何种诊断    1.
2.请描述所患肝血管瘤的性质    2.□癌前病变 □良性 □恶性 □其他
3.请描述所患肝血管瘤的类型及大小    3.□海绵状血管瘤
□硬化性血管瘤  
□血管内皮细胞瘤 
□肝毛细血管瘤
血管瘤直径:
4.做过何种检查?何时?结果如何?     4.□X线检查:        □内窥镜:
□B超:             □肿瘤指标检测:
□CT:              □核磁共振:
□其他检查: 
5.请提供所接受的治疗    
5.□ 外科手术 目的:   □ 诊断  □治疗 □缓解症状
手术结果:               
□ 放射疗法 时间:   □手术前       □缓解症状                                               □手术后       □间断性  
治疗过程:                           
□ 化学疗法  用药方式:                                 
用药频率                                 
□ 间断用药      □治疗已完成 
□ 其他治疗                           
6..您是否接受过手术治疗或正准备接受手术治疗?如果是,请提供您接受手术的时间、医院名称以及手术医师姓名    
6.   是               否
7 病情进展状况    7. □完全减退 □复发 □引起并发症 
8.是否有其他合并症(如肝硬化、肝脏局灶性结节增生、其他脏器血管瘤或肝、胰囊性变等)    8.
9.烟酒嗜好如有请提供每日用量和持续时间    9.
10.家族成员有否小于60岁患肿瘤或死亡?    10.
11.能否提供病史资料?    11.     是               否

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