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恒安标准人寿客户问卷--脊髓炎(2页).doc

被保险人姓名:__________________  投保申请书/保险单 编号:____________________本公司想了解的病史资料是:  被保险人脊髓炎病史及近期健康情况    
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题    详述(如需要请另附页说明)
1.首次发作日期?     1.
2.症状?
2.
3.诊断?
3.
4.发病原因
(a)病毒或细菌感染 ?
(b)多发性硬化?
(c)外伤或梅毒引起?
(d)其他疾病引起?    4.
(a)
(b)
(c)
(d)
5.在哪家医院就诊?。     5.
6.(a)治疗的方法是什么? (如是药物治疗,请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗,请写明手术名称。)
(b)治疗的效果怎样?
(c)是否有神经系统后遗症?    6.(a)
(b)
(c)
7.最近是否接受治疗?如是,请详述。
是否已痊愈?      7 .□是     □否
8.最后接受治疗的日期?     8.
9.请提供相关病历及检查资料。    

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资料信息

  • 更新时间:2016-12-28
  • 资料性质:授权资料
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