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恒安标准人寿客户问卷--子宫内膜异位(2页).doc

被保险人姓名:______________            投保申请书/保险单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题    详述(如需要请另附页说明)
1.您何时、何地被诊断为子宫内膜异位?
1.        年      月,在                医院被诊断为子宫异位。
异位发生位置在                      。
2.您是否曾经有以下症状?
a.月经周期异常 b.盆腔、直肠不适 c.痛经d.不育症 e.并发肠粘连或肠梗阻    2.  a.□是 □否   b.□是 □否
c.□是 □否   d.□是 □否    e.□是 □否
3.您何时做过何种检查?结果如何?
3.妇科B超结果:                          。
妇科检查结果:                          。
检查时间为:        年
4.您接受过的相关治疗?
(a)治疗的方法是什么?
(如是药物治疗,请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗,请写明手术名称及病理报告)
(b)治疗的效果怎样?    
4.门诊治疗 □是 □否;  住院治疗 □是 □否
(a)
病理报告为:
(b)
5.复查情况?
5.      年    月,在                    医院复查,结果:                              ,                                        。
6.请提供您近期所有相关检查病历资料:
6
7.您是否曾因本疾病中断工作?

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  • 更新时间:2016-12-09
  • 资料性质:授权资料
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