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恒安标准人寿客户问卷--乳腺疾病(1页).doc

被保险人姓名:投保申请书/保险单编号: 。
本公司想了解的病史资料是: 乳腺疾病 。
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题    详述(如需要请另附页说明)
1.首次发作日期?     1.
2.症状? (如乳腺疼痛、肿胀)
单侧或双侧?
请描述肿块大小    2.症状:
□单侧□双侧
肿块大小: cm× cm
3.诊断?
3.
4.有无病理报告?
如有请提供病理报告。    4.
5.在哪家医院就诊?就诊时间?
5.
6.(a)治疗的方法是什么? (如是药物治疗,请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗,请写明手术名称,请详细说明门诊/住院手术及手术医师)
(b)治疗的效果怎样?
6.(a)
 (b)
7.最近是否接受治疗?
如是,请详述。     7 .是 否
8.最后接受治疗的日期?     8.
9.请提供相关病历。     9.

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资料信息

  • 更新时间:2016-11-30
  • 资料性质:授权资料
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