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恒安标准人寿客户问卷--心动过速(1页).doc

被保险人姓名:______________            投保申请书/保险单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题                         请述(如需要请另附页说明)
1.您首次发现心电图心动过速的日期?
是否就诊过?如是,请写明医院名称    1.首次于        年    月首次发现心电图心动过速。曾因此就诊于                   医院
2.是否有伴随症状?如有请在左栏描述
(a)是否曾经存在胸闷、憋气、胸痛、心率不齐等?如是,请详述。
(b)是否被临床确诊有其他疾病?如心肌炎,高血压,糖尿病,心律不齐等?如是,请详述。    2.
(a)  是    否,详述
(b)  是    否,详述
3.何时做过何种相关检查?结果如何?     3.(a)静态心电图结果:
(b)动态心电图结果: 
(c)超声心动图结果:
4.是否因此症状接受治疗(如用药名称、剂量及用药时间和频率)?
(a)目前正在接受的治疗
(b)过去曾接受过的治疗    4.
(a)
(b)
5.如有治疗,效果如何?     5.
6.是否接受过住院治疗,
如是,请详述。    6.  是    否,详述
7.是否因此中断工作?
如是,请详述。    7.  是    否,详述
8.您平时的心率是多少?
您心电图的心率最快时为多少?    8.本人平时心率平均为        次/分
心电图心率最快时为        次/分
9.请您随信提供近期查体资料(不包括投保时的体检资

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资料信息

  • 更新时间:2016-10-22
  • 资料性质:授权资料
  • 文件大小:44KB
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