恒安标准人寿身高问卷（1页）.doc

请详述以下问题，填写后请交回本公司
保单号：           被保险人姓名：          职业：           工作内容：  
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
1.您目前的身高/体重：身高：    cm；   体重：    kg
2.您在过去一年中，身高有无增/减变化？原因是什么？
答：身高  □增加  □减少：       cm；原因：
请您对自己身高增长情况进行详细叙述：                                                                       
3.是否有头痛、视力减退、视野缺损、多食、多饮、多尿等自觉症状？是否存在下颌增大、眉弓及颧骨突出、唇厚、鼻大、舌大、手足肢端肥大等身体变化？ 
答：□是  □否；若是，请详细叙述情况：

4.您是否曾经由于有不适症状、有异常体征或表现而就诊？    答：□是  □否；
若是，请具体描述症状、体征及所就诊医院的名称：

5. 您是否曾经接受某些治疗？    答：□是  □否；若是，请回答：
(a)治疗的方法：□药物治疗：请写明药物名称和药物剂量

□手术治疗：请写明手术名称、手术范围

(b)治疗的效果：
6.以上治疗持续时间：从        年      月      日始，至       年      月      日止
  治疗次数：                              最后接受治疗的日期：
7.您的家族病史：□无  □有；若有，请详述：
父亲身高/体重：                   母亲身高/体重：
8. 您近一年参加过体检吗？答：□是  □否；若是，请详述，体检时间：       年