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恒安标准人寿宠物职业问卷(1页).doc

被保险人姓名:                   投保申请书/保险单 编号: AF00    /1000      .
本公司想了解的病史资料是:       被保险人职业信息详情                    .
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问     题    详述(如需要请另附页说明)
1.您工作单位的准确全称?     1.
2.您供职单位的直接上级管理部门名称?    2.
3.您的工作地点?     3.
4.请您详细描述您的工作职责?
(a)每天工作时间?
(b)每周工作天数?
(c)详述您工作中从事的具体任务?
(d)您工作的劳动强度如何?    4.
(a)
(b)
(c)
(d)   轻度    中度    重度
5.您是否在工作中接触/喂养/训练宠物?如猫、狗、鼠、蛇、蜥蜴、鸟类、猪、兔?    5.□是  □否,本人接触/喂养/训练以下动物
                                      。
6.您是否已经接种各种预防人、畜共患疾病的疫苗?     6.□是  □否,本人于      年接种以下疫苗
                                        。
7.您和同事是否在工作中发生过以下疾病?
动物咬伤、流行性出血热、人畜共患疾病、由动物传染的疾病?
如有请您提供相关病历     7.□是  □否,本人或同事曾经患以

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  • 更新时间:2016-10-13
  • 资料性质:授权资料
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