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太保人身保险理赔申请书(1页).pdf

申请人:  申请日期: 
申请人联系电话:  地址: 
被保险人:与申请人关系: 
保单号:  投保险种: 
申请给付事项:  身故给付  残疾给付  重大疾病  伤害医疗 
住院医疗  返还保费  豁免保费  其他 
保险金领取方式:  现金  转账  其他 
户名:  开户行全称(具体到分理处): 
账号:   
被保险人出险日期:   
被保险人出险地点:   
被保险人出险原因:   
被保险人出险经过: 
被保险人出险结果:   
如罹患疾病出险,请注明就诊时间:   
初次就诊医院:   
其他:是否投保有其他保险公司险种,或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有,请注明公司名称 及保单号) 
授权与声明: 
1、 本人声明以上陈述均为事实,并无重大遗漏,可作为你公司理赔的依据。 
2、 本人授权任何医疗机构、保险公司、警署、派出所、疾病防治中心等有关机构以及一切熟悉被保险人身体健康状况、相关事故的人士,均可将有关被保险人资料向中国太平洋人寿保险股份有限公司
如实提供。 
3、 本授权书之影印本亦属有效。 
4、 由保险金转账所发生的一切纠纷,由受益人负责。 
注:申请人必须是被保险人本人、投保人(如被保险人为未

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  • 更新时间:2016-07-12
  • 资料性质:授权资料
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