太平养老团体保险理赔申请书（2页）.pdf

（以下带*项为必填项）
保险事故出险人信息
*单位名称       保单号码 
*出险人姓名    *性别    *年龄     工号    *性质  □主被保人  □附属被保人
*证件类型  □身份证  □护照  □ 户口簿  □其他_________________  *证件号码 
工作地点    工作部门    *联系电话 
*出险原因  □  疾病  □ 意外  □ 生育  *出险人状况  □ 痊愈  □ 治疗中  □  身故
*索赔类型  *本次申请已提交的材料（请根据理赔须知中的指引提供材料，并在如下表格中勾选）
□ 身故保险  □医学死亡证明  □ 户籍注销证明  □ 火化证明
□  出险人身份证明
□  门诊病历 
□  住院出院小结
□  公安/交警/劳动/卫生部门处理材料
□  身故受益人身份证明、关系证明或公证书
□  其他（请备注）
□ 残疾保险  □残疾程度鉴定书
□ 重大疾病  □重疾诊断相关的病理/血液/影像报告
□住院津贴
□发票复印件  □医疗费用明细 
合计住院（  ）天
□医疗费用报销
□发票/社保结算单原件合计( )张，总金额：( )元 
□医疗费用明细
*保险事故经过
*保险事故是否报公安/交警/劳动/卫生部门处理：□是（请附材料）  □否
*保险事故发生具体时间（****年**月**日**时**分）、地点及详细经过：
申请人信息
*理赔申请人与出险人关系：□本人  □身故受益人  □法定监护人  □委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明)
*申请人姓名    *申请人证件号 
*联系电话    联系邮箱 
理赔转账信息
温馨提示：
若您需要对本次理赔的转账帐号进行授权，请在下方的表格中填写具体的账号信息。银行帐户仅限出险人/受益人或法定监护人本人账户。您填写了账号信息视为授权保险公司将