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太平产险机动车辆保险索赔申请书(2014版)(2页).pdf

尊敬的被保险人:为了保证你的索赔权益,并能尽快获得相应赔偿,请按照事故的真实情况,准确填写以下内容。
报案号:
被保险人名称: 被保险人联系电话:
本车车牌号码: 驾驶员姓名:
事故发生时间: 事故发生地: 省 市 
被保险人名称:
被保险人银行账号:
被保险人开户行:  银行  省  市  分行/支行
到账短信通知号码: 
我单位(本人)同意贵公司根据保险条款核定的赔偿金额,并委托以下单位(个人),请勾选收款人与被保险人的关系(监管禁止非被保险人收款的地区不允许委托收款):
□行驶证车主 □受害人 □法院 □指定收益人 □律师 □ 其它  
代为收取本次事故的保险赔偿金额。
收款人名称: 
收款人银行账号: 
收款人开户行:  银行  省  市  分行/支行
到账短信通知号码: 
委托金额:  万  仟  佰  拾  元  角  分 
备注:
交案人 签名: 被保险人 签章: 
(索赔权益人)
交案人联系电话: 日期: 年 月 日 
根据《中华人民共和国反洗钱法》、《金融机构客户身份识别和客户资料及交易记录保存管理办法》规定,赔款金额一万元以上请提供以下信息材料:
被保险人为个人:
职业:  工作单位:
住所地或工作单位地址:
被保险人为非自然人(企事业单位)的必须提供——营业执照、组织机构代码证、税务登记证。

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  • 更新时间:2017-02-11
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