日本财产保险团体综合健康保险调查表（1页）.pdf

一、投保团体基本信息
投保人名称：          营业性质：         
投保人地址：            邮政编码：         
联系人：              联系电话/传真：            邮件地址：         
组织机构代码：            法人代表姓名：     员工总数：
二、投保信息
保险生效日期：自              年            月          日零时起
所有被保险人已参加当地社会医疗保险： 是  否；若否，请提供无社保人数   人  保费承担比例：单位       ％  个人     ％
被保险人人数：          人；（参保员工人数     人，配偶人数     人，子女人数     人;  女性投保比例：     ％）
请提供被保险人清单（注：被保险人清单格式请见附页。）
若暂时无法提供，请告知被保险人平均年龄：员工及配偶     岁；子女     岁。其中：55 周岁以上     人，最高年龄     周岁。
三、保险计划（单位：RMB/人）
保障项目 A  Plan 1  Plan 2  Plan 3  Plan 4  Plan 5  自选方案  （限额范围）
团体住院医
疗保障
年度赔付限额  5,000  8,000  10,000  12,000  15,000              5,000--20,000
赔付比例  90%  100%  90%  100%  100%              50%--100%
附加团体门
急诊医疗保障
年度赔付限额  --  --  5,000  8,000  10,000              3,000--10,000
赔付比例  --  --  90%  90%  90%              50%--100%
每日赔付限额  --  --  500  500  1,000              300--无限额
每日免赔额  --  --  50  50  50              0--100
附加团体住院津贴保障  50／天  80／天  100／天  150／天  200／天              20/日--200/日
附加团体女性生育保障  --  --  --  --  --              5,000-15,000
附加团体公共账户医疗给付
（团体保额）
--  --  --  --  --           
人数 x500--人数 x 
1,000
投保人数                                                                       
保障项目 B  Plan 1  Plan 2  Plan 3  自选方案  （限额范围）
重大疾病保障  50,000  100,000  200,000              最低 1,000
疾病身故保障  50,000  100,000  200,000              必须投保重大