人身保险理赔实务手册（58页）.doc

目录
第一章     总    则……………………………………………………………… 2
第二章    常规案件实务……………………………………………………………3
第一节    报案登记 ………………………………………………………… 4
第二节    调    度 ………………………………………………………… 9
第三节    调    查…… ……………………………………………………11
第四节    立    案 …………………………………………………………15
第五节    单证管理上传 ……………………………………………………20
第六节    理    算 …………………………………………………………23
第七节    核    赔 …………………………………………………………32
第八节    结案归档 …………………………………………………………35
第三章     特殊案件实务…………………………………………………………37
第一节    一般重大案件 ……………………………………………………38
第二节    疑难案件 …………………………………………………………40
第三节    诉讼及仲裁案件 …………………………………………………42
第四节    拒付案件 …………………………………………………………44
第五节    预付案件 …………………………………………………………46
第六节    通融（协议）给付案件 …………………………………………48
第七节    共保及联保案件 …………………………………………………49
第八节    未决案件 …………………………………………………………50
第九节    注销案件 …………………………………………………………51
第十节    政府合作类业务案件 ……………………………………………52
第十一节 第三方理赔服务案件 ………………………………………54
第十二节 人身险重大突发案件应急预案 ……………………………55

附件：人身险理赔单证

第一章    总则
一、    理赔工作的基本方针
以保险合同和法律、规范为依据，以过程管控为主线，以专业审核为重点，主动、迅速、准确、合理地认定保险责任和赔付金额，为客户提供专业化、人性化服务。
二、    理赔工作的原则
1、    从实原则：一切从事实和证据出发，由此判断保险事故的性质和原因;一切以合同、条款及法律为基准，由此认定保险责任的归属与范围；
2、    公平原则：采取公正的立场，既不偏袒公司利益，也不迁就客户不合理的要求，公允至诚，尽善良管理人之职责；
3、    效率原则：努力改进工作流程，缩短理赔时效，改善对客户的服务，提高客户的满意度，从而取得竞争的优势。
三、    理赔人员的基本要求
1、    严格遵守并执行国家法律、法规、公司各项规章制度及业务管理规定；
2、    熟悉、掌握人身险条款，具备相关业务知识和操作技能；
3、    在授权范围内，及时处理人身险理赔案件，不得超越权限进行查勘、定损、理算、核赔等工作；
4、    定期对赔案进行分析研究，将理赔中反映的业务操作的不规范和管理滞后的情况及时反馈给有关部门，为核保风险控制及产品完善提供案例与资料，为规范业务、强化管理尽职尽责；
5、    以主动、耐心、微笑面对客户抱怨，尊重客户，热情诚恳，以严谨、公正的专业形象获得客户信赖，维护公司品牌和形象；
6、    不得在理赔过程中刁难客户或以赔谋私，获取不当利益。
 
第二章      常规案件实务

人身险理赔流程图

流程图说明：
1.    接案：被保险人出险后，报案人向我公司报案，客服人员询问并记录出险人与出险事故的相关信息后，做好报案登记。
2.    调度：根据出险人伤情或病情的基本情况，结合承保信息、出险地点、出险时间等信息，决定并安排是否需要进行调查。
3.    调查：包括现场查勘和后续调查。根据调度或赔案审核人员的要求，进行理赔查勘或调查，并将调查结果及时反馈审核人员。
4.    立案：立案人员按照条款及相关理赔规定审核相关理赔材料，并依据审核结果确定是否立案。