美商安达保险银行、邮局自动转账付款授权书（4页） .pdf

立授权书人（以下简称授权人）兹授权美商安达产物保险股份有限公司台湾分公司及下述之指定银行／邮局得自授权人之下述帐户内自动转帐，以缴付本授权书所指定之保险契约应缴之保险费。 
本授权书应于保险费应缴月之上一个月 10 日前申请，并请于填妥后寄回美商安达产物保险股份有限公司。 
发动行：花旗银行(021) 交易代号：705(产物保险) 发动者统编：12366616 申请日期： 年 月 日 
要保人姓名： 
保 单 号 码：１.________________ ３.________________ ５. ________________ 
(要保人须为同一人)  ２.________________ ４.________________ ６._________________ 
授权人姓名（帐户持有人且须为要保人本人）： 
◎授权人身分证字号/统一编号(必填)： 
聯络电话：（公）  （宅）  (行动电话) 
聯络地址： 县/市  市/区/乡/镇  路/街  段  巷 
弄  号  樓之 
金融机构转帐 
金融机构代号： 
银行  分行 
银行帐号
(请依存褶帐号含分行别、科目及检查码(非金融卡号码)由左至右填写，空位不补 0) 
邮局转帐： 
邮局存簿储金  邮局  支局 
局号
帐号
授权人同意本授权书背面约定条款 
签名： 
帐户原留印鑑处【一式三聯】 
请分别于三聯签名或盖章，其样式需与开户印
鑑相同。 
【转帐银行印鑑核对】 
主管： 
经办： 
【安达保险审核】 
主管： 
经办： 受理日期： 
第一聯 (红)金融机构留存聯 
★授权书如有涂改，请务必于涂改处加盖开户印鑑章
美商安达保险 银行／邮局自动转帐付款授权书   □透过媒体交换(ACH)金融机构转帐代缴/ □邮局扣款
立授权书人（以下简称授权人）兹授权美商安达产物保险股份有限公司台湾分公司及下述之指定银行／邮局得自授权人之下述帐户内自动转帐，以缴付本授权书所指定之保险契约应缴之保险费。 
本授权书应于保险费应缴月之上一个月 10 日前申请，并请于填妥后寄回美商安达产物保险股份有限公司。 
发动行：花旗银行(021) 交易代号：705(产物保险) 发动者统编：12366616 申请日期： 年 月 日 
要保人姓名： 
保 单 号 码：１.________________ ３.________________ ５. ________________ 
(要保人须为同一人)  ２.________________ ４.________________ ６._________________ 
授权人姓名（帐户持有人且须为要保人本人）： 
◎授权人身分证字号/统一编号(必填)： 
聯络电话：（公）  （宅）  (行动电话) 
聯络地址：
县/市  市/区/乡/镇  路/街  段  巷 
弄  号  樓之 
金融机构转帐 
金融机构代号： 
银行  分行 
银行帐号 
(请依存褶帐号含分行别、科目及检查码(非金融卡号码)由左至右填写，空位不补 0) 
邮局转帐： 
邮局存簿储金  邮局  支局 
局号
帐号
授权人同意本授权书背面约定条款 
签名： 
帐户原留印鑑处【一式三聯】 
请分别于三聯签名或盖章，其样式需与开户印鑑相同。