美商安达产物信用卡付款授权书（1页）.pdf

要 保 人 姓 名 
要保人身分证字号 
聯 络 电 话  (公)  (宅)  (行动电话) 
信用卡授权人姓名 
信用卡授权人身分证字号 
与要/被保人关系  □ 本人 □ 配偶 □父母 □子女 □兄弟姐妹 □受益人 
发卡银行 :    (请务必填写) 
信用卡号 ：    -  -  - 
信用卡有效期限: /    (月/年)(与信用卡相符) 
信用卡授权人签名 
(须与信用卡之签名样式相同)
保险费信用卡付款授权约定条款 
1.授权人同意信用卡发卡机构按期自本授权书所指定信用卡（以下简称信用卡）帐户内扣款，并代为支付指定保单应缴之首续期保险费予美商安达产物保险股份有限公司（以下简称安达保险）。 
2.若授权人以信用卡缴付续期保险费，授权人应于续期保险费应缴日前将本授权书送达安达保险，始生效力。逾期送达者，延至次期保险费应缴日始生效力，但若相关作业提前完成则本扣款作业将于当期起生效；若授权人欲变更缴费信用卡时，应重新填写授权书，并于当期保险费应缴日前，将授权书送达安达保险，原授权书即告终止，逾期者自次期起始生效力，但若相关作业提前完成则本扣款作业将于当期起生效。 
3.本授权书因填写内容不全、错误或下列任一情形发生时，则自该事由发生日起失其效力： 
(1)发卡机构不同意授权人依指定信用卡缴交保险费。(2)要保人无缴纳保险费义务时。(3)要保人变更收费方式或终止保险契约之程序完成时。(4)授权人与发卡机构信用卡契约终止时。 
4.保单之授权人因第 3 点情事致发卡机构无法扣款并缴付保险费予安达保险时，指定收费方式将自动转换为”自行缴费”或安达保险指定之收费方式，且契约之宽限期仍依原保单条款约定事项处理。 
5.请款结果若有信用卡之信用额度扣除未偿金额后不足支付该期应缴保险费之情形时，则于保单有效期内，安达保险保有再次请款之权利。本授权书效力不因指定保单保险费发生变动而受影响。 
6. 授权人以信用卡代缴保险费后，该笔保险费将併入当月份之信用卡消费明细中，授权人于收到当月份之缴款通知单后，应依发卡机构信用卡契约之约定全數缴纳，或缴纳最低应缴金额，未缴清之馀额则依信用卡约定条款之利率加计循环利息。各笔循环信用利息以各发卡机构约定条款之起息日计算，与指定保单之宽限期无关。
7.授权人对安达保险之保险费计算、退补保险费或授权内容有所疑义，应自行与安达保险洽询，概与发卡机构无涉。 
8.若安达保险经由此项服务业务所收取保险费有退还之必要时，除另有约定外，安达保险得迳行退还该款项予持卡人。 
9.授权人指定缴付之信用卡如有卡号或有效期变动等情事时，授权人应