意健险理赔实务操作规程（63页）.doc

目  录
第一章 意健险理赔操作流程…………………………………1
一、意健险理赔操作流程…………………………………….1
二、意健险理赔作业流程简介……………………………….1
第二章 意健险理赔操作实务………………………………..3
一、受理报案………………………………………………….3
二、调度……………………………………………………….6
三、查勘……………………………………………………….6
四、立案………………………………………………………11
五、索赔缮制…………………………………………………14
六、人伤费用的审核及理算…………………………………17
七、核赔……………………………………………………..33
八、结案、给付和后续作业规则……………………………36
第三章 意健险人伤理赔常见问题及处理技巧…………… 38
一、条款常见名词的理解……………………………………38    
二、索赔时效…………………………………………………41    
三、意健险欺诈案件的认定…………………………………41    
四、无效合同的认定…………………………………………42    
五、医疗费复印件使用的操作方法…………………………43    
六、医疗费票据遗失或被盗的处理…………………………44    
七、合理医疗与过度医疗……………………………………45
八、医疗费用多重给付的常见情况及处理…………………46
九、就医时间超过保险期间的处理…………………………47
十、残疾鉴定…………………………………………………47
十一、脑死亡（临床）………………………………………48
十二、失踪处理………………………………………………49
十三、特殊案件的理赔处理…………………………………50 

第一章      意健险理赔操作流程
一、意健险理赔操作流程：
二、意健险理赔作业流程简介：
理赔作业流程分为报案受理、调度、查勘、立案、缮制、人伤核损及理算、核赔、结案给付归档八个环节。
（一）报案受理
当被保险人出险时，无论以任何方式通知保险公司，报案专线客服代表受理并在业务系统中进行登记。
（二）调度
调度人员从业务系统中实时查找待调度任务，调派给查勘员，并在业务系统中录入调度信息。
（三）查勘
查勘人员查勘后需在业务系统“查勘处理”界面录入查勘报告。
（四）立案
打印保单抄件，汇同查勘资料建立未决赔案卷宗、立案。
（五）缮制
理赔人员受理理赔申请材料，并进行案件缮制。
（六）人伤核损及理算
由人伤核损员对案件材料审核后交内勤进行理算，在业务系统“理算处理”界面录入理算明细。
（七）核赔
核赔人对整个案件进行审核得出核赔结论。
（八）结案、给付、归档和后续作业
理赔人员对已核赔案件进行结案、给付和归档等后续作业规范。

第二章     意健险理赔操作实务
一、受理报案 
（一）报案方式及要求
公司实行电话报案方式，客户通过其他方式报案的，服务接待人员应指导客户拨打公司统一客服电话报案，报案人应在条款规定的时间内，及时将出险人的姓名、身份证件号码、出险时间、地点、简要经过和结果、就诊医院、病案号，以及报案人姓名、联系地址及电话等重要信息告知报案专线客服代表。
（二）出险信息询问及记录
报案专线客服代表接到报案人的出险通知后，必须重点询问报案人姓名、联系地址及电话、与出险人关系，出险人的姓名、身份证号码、投保人，出险时间、地点及简要经过和结果、就诊医院、病案号，同时就询问内容作报案登记。