美商安达产物伤害保险要保书（1页）.pdf

一、基本资料及要保事项 ※以下内容请以正楷清楚填写，如有涂改，请于涂改处签名确认。 
要保人    出生日期民国  年  月  日
身分证字号 
(统一证号) 
聯络电话 日( ) 分机：  夜( )  手机 
关系
系被保险人之E-Mail 
聯络地址 □ □ □
（本公司催告及有关各项通知之送达以聯络地址为准，恕不接受邮政信箱，如有变更时要保人应立即以书面通知本公司）
被保险人
□同要保人 
性别   出生日期民国  年月  日 身分证字号 
公司名称    职 称    工作内容 副业  （如无可省略）
保险内容
安达产物海外旅行平安保险: 
意外伤害身故保险金_______万元／意外伤害医療保险金_______万元／海外突发疾病健康保险_______万元
安达产物空中大众运输伤害保险_________万元
□45天  □60天  □90天  180天（请勾选天數) 
是否同时投保其他保险公司之伤害保险（含其他实支实付型伤害医療保险）？  □否  □是（请详述公司名称及保险金额）
姓  名  身分证字号 与被保险人关系顺位分配比例（%） 身故保险金
受益人
1. 指定受益人若超过一人，未注明保险给付比例或顺位，则以均分方式办理。
2. 如无指定者，则以被保险人之法定继承人为受益人。
各项医療保险金或残废保险金受益人限被保险人本人，本公司不受理其变更或指定。
缴别_______缴／新台币_________元  缴费方式以＿＿＿＿＿＿＿＿方式缴纳本保险契约
二、被保险人健康告知事项：
被保险人告知事项，请要保人及被保险人亲自据实回答，如有故意隐匿、过失遗漏或为不实之說明者，本公司得依保险法第六十四条规定解除保险契约且不退还已缴之保险费。
是  否
1、过去二年内是否曾因患有下列疾病而接受医师治療、诊療或用药? 
高血压症(指收缩压140mm 舒张压 90mm 以上)、狭心症、心肌梗塞、先天性心脏病、主动脉血管瘤、脑中风(脑出血、脑梗塞)、脑瘤、癫痫、智能障碍(外表无法明显判断者)、精神病、巴金森氏症、癌症(惡性肿瘤)、肝硬化、尿毒、血友病、糖尿病、酒精或药物濫用成瘾、眩暈症、视网膜出血或剥離、视神经病变。 
□  □
2、目前身体机能是否有下列障害（请勾选）： 
失明、是否曾因眼科疾病或伤害接受眼科专科医师治療、诊療或用药，且一目视力经矫正后，最佳矫正视力在万国视力表○．三以下、聾、是否曾因耳部疾病或伤害接受耳鼻喉科专科医师治療、诊療或用药，且单耳听力丧失程度在五十分贝(dB)以上、哑、咀嚼、吞嚥或言语机能障害、四肢（含手指、足趾）缺损或畸形。 
□  □
上述若告知为『是』，请說明发生时间、诊断病名、医院、治療日期与期间、治療方式、有无復发、目前狀况： 
三、保单生效及续保
1.本保险契约之生效日，以要保人缴付保险费或其指定之信用卡扣款或帐户转帐成功后，溯及「保险单上所载之日时」。
2.本人知悉本契约保险期间为一年。保险期间届满后经本公司同意，于要保人缴付保险费或其指定之信用卡扣款或帐户转帐成功时，本契约继续有效，最高可续保至75岁。续保保险费得依续保生效当时主管机关所核定之保险费调整，要保人若于保险期间届满后三十日内未缴付调整之保险费者，视为不同意续约，本契约于保险期间届满时终止。
四、声明事项
1.本人(被保险人)同意美商安达产物保险股份有限公司台湾分公司（以下简称美商安达保险）查阅本人相关医療记錄及病歷资料。 
2.本人(被保险人、要保人)同意美商安达保险将所载本人资料转送产、寿险公会建立电脑連线资料作为其会员公司受理本人投保时之核保參考，但各该公司仍应依其本身之核保标准决定是否承保，不得仅以前开资料作为承保与否之依据。