美商安达产物保险旅行平安综合保险要保书（3页）.pdf

◎本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合一般精算原则及保险法令，惟为确保权益，基于保险公司与消费者衡平对等原则，消费
者仍应详加阅讀保险单条款与相关文件，审慎选择保险商品。本商品如有虚伪不实或违法情事，应由本公司及负责人依法负责。
◎保险契约各项权利义务皆详列于保单条款，消费者务必详加阅讀了解。
◎投保后解约或不继续缴费可能不利消费者，请慎选符合需求之保险商品。
□个人件 □集体投保彙缴保件 (请勾选)   保单号码：    要保书编号：
保险种類  (请勾选)  保障内容  保险金额(新台币) （请自行填写）
意外身故及残废保险(注二) 万元  □旅行平安保险
意外伤害医療保险  万元
海外突发疾病住院医療保险  万元  □海外突发疾病健康保险
(限旅行目的地为海外地区者投保)  海外突发疾病门诊医療保险  海外突发疾病住院医療费用保险金之千分之六
承保项目  □ 经济型  □  豪华型
1.旅程取消保险120,000元120,000元
2.旅程缩短保险120,000元120,000元
3.旅行文件损失保险1,000元10,000元
4.旅程延误保险(注三)1,500元9,000元
5.行李损失保险(注四)10,000元80,000元
6.行李延误费用保险4,500元4,500元
7.第三人责任保险1,000,000元4,000,000元
□海外旅行综合保险
(个人保障型) 
(限旅行目的地为海外地区者投保) 
8.旅行期间居家窃盗保险(注五)10,000元50,000元
每人保险费：  元  ×  被保险人人數：    人    保险费合计：   元
＊海外突发疾病健康保险所称「突发疾病」系指被保险人非系以获得海外医療为目的，并在每次出国前九十天以内未曾接受过该项疾病之诊断、治療或用药，且需即时在医院或诊所治療始能避免损害身体健康之疾病；若该项疾病已完全治療痊癒而在海外期间再度发生者，亦视为突发疾病。
注意事项：
被保险人若因非约定之事故而致保险契约效力终止时，本公司将依保险契约条款之约定退还未到期保险费给要保人。
要保人及被保险人声明事项：
1. 本人(被保险人)同意美商安达产物保险股份有限公司台湾分公司（以下简称美商安达保险）查阅本人相关之医療记錄及病歷资料。
2. 本人(被保险人、要保人)同意美商安达保险将本要保书上所载本人资料转送产、寿险公会建立电脑連线，以作为其会员公司受理本人投保时之核保參考，但各该公司仍应依其本身之核保标淮决定是否承保，不得仅以前开资料作为承保与否之依据。
3. 本人（被保险人、要保人）同意美商安达保险得依「电脑处理个人资料保护法」之相关规定，对本人之个人资料，有为蒐集、电脑处理或国际传递及利用之权利。
4. 本人（被保险人、要保人）已知悉并明瞭实支实付型伤害医療保险或实支实付型医療保险之受益人，申領保险金给付时须检具医療费用收据正本。
但若被保险人已投保美商安达保险二张以上之商业实支实付型伤害医療保险或实支实付型医療保险；或本人于投保时已通知美商安达保险有投保其他商业实支实付型伤害医療保