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台寿保产物个人伤害保险要保书(2页).rar

本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合保险精算原则及保险法令,惟为确保权益,基于保险业与消费者衡平对等原则,消费者仍应详加阅讀保险单条款与相关文件,审慎选择保险商品。本商品如有虚伪不实或违法情事,应由本公司及负责人依法负责。
公司保密措施及资讯公开說明:对于您个人资料,我们有严格的保密措施,以维护您的隐私权。有关本公司保密措施及资讯公开說明,欢迎至本公司网站(http://www.tlgins.com.tw)查阅,或亲臨本公司台北市中正区许昌街17号13樓-1或各分支机构洽询。免费申诉电话:0800-075777 
保险单号码  第 号系 第  号续保
要保人
姓名  
出生日期  年   月   日 聯络电话  ( ) 
身分证号码 行动电话  住所   与被保人
之关系 
□本人□配偶□子女□父母
□其他: 
被保险人
姓名 
□同要保人(右红框欄免填)
□ 
身分证号码           出生日期  年   月   日
住所 
□同要保人
住所 
□  聯络电话 ( ) 
行动电话 
公司名称   职称   工作内容 
是否已投保(请勾选):
1.实支实付型伤害医療保险:□是,□否 
2.实支实付型医療保险: □是,□否 
受 益 人 
□法定继承人(右欄不须填写)
□受益人记载如右欄 
(请填写姓名及关系) 
受益人若指定 2 人(含)以上时,请勾选分配方式:□顺位(请注明顺序)□比例(请注明比例)□均分
保险期间  自民国 年 月 日午夜十二时起一年 
性 质 保险项目保险金额  保 险 费 性 质保险项目 保险金额 保险费
主契约 1.个人伤害保险  万元  
附 加 条 款 特定事故
9.火灾  万元 
附 加 条 款 
伤害医療保险给付  10.地震 万元
2.实支实付型  万元    11.电梯 万元
3.日额给付甲型  仟元    12.大众运输工具 万元
4.日额给付乙型13.天灾  万元
(1).一般病房  仟元 特
定期间
14.高速公路乘客  万元
(2).加护病房  仟元  15.国定假日  万元 
(3).烧灼伤病房  仟元  16.海外旅行  万元 
5.择一给付  17.执行职务  万元
实支实付型  万元 18.与配偶同一事故身故  万元□ (甲型)
日额给付  (配偶请亲自签名 ) 
(1).一般病房  仟元  19.特定事故暨特定期间保险金最高给付限额-勾选以上9~18项达二项(含)以上者适用□是□否□ (乙型)日额给付 
(1).一般病房  仟元20.特别看护费用保险金  万元
(2).加护病房  仟元 21.自动续约  □是□否
(3).烧灼伤病房  仟元   
6.意外伤害住院慰问保险金  仟元   
7.居家療养保险金  仟元  附 约 个人伤害保险附约  万元

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  • 更新时间:2015-02-12
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