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新光产物团体伤害保险要保书(1页).pdf

※本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合保险精算原则及保险法令,惟为确保权益,基于保险业与消费者衡平对等原则,消费者仍应详加阅读保险单条款与相关文件,审慎选择保险商品。本商品如有虚伪不实或违法情事,应由本公司及负责人依法负责。
※投保后解约或不继续缴费可能不利消费者,请慎选符合需求之保险商品。保险契约各项权利义务皆详列于保单条款,消费者务必详加阅读了解。
※本人(要保人)已收到保单条款样本或影本、投保人须知、要保书填写说明请于下方栏位签名。
※本人(被保险人、要保人)已确认告知事项及声明事项之内容请于下方栏位签名。
※本人(被保险人、要保人)已知悉并明瞭「伤害保险恐怖主义行为保险限额给付附加条款」(92.12.29 财政部台财保第 0920073327 号函核淮(公会版)、96.08.31 依据
行政院金融监督管理委员会 95.09.01 金管保二字 09502522257 号令修正、99 年 2 月 10 日产健字第 018 号函备查)条款之内容及规定。 
100.07.21 依据行政院金融监督管理委员会 100.06.09 金管保财字第 10002524863 号令修订 
07IDN02_10006 製 1
保险单号码 
(由新光产物人员填写)
第 号本单系 号续保  申请日期 
要保单位    统一编号
通讯地址    营业性质
被保险人  共 人(详被保险人名册)  电 话 
保险期间  自民国 年 月 日午夜 12 时起 至 民国 年月 日午夜 12 时止 
保障内容  方案 1  方案 2  方案 3  方案 4  备注 
主约
意外身故及残废保险金  100 万元 200 万元 300 万元 500 万元 
火灾、地震意外身故及残废保险金 
(含主约死残保额)
300 万元 600 万元 900 万元 1,500 万元 
大众运输交通工具意外身故及残废保险金 
(含主约死残保额)
500 万元 1,000 万元  1,500 万元  2,500 万元 
伤害医疗保险给付(实支实付型)  2 万元 
伤害医疗保险给付(日额型)  1,500 元/日  每次伤害给付最高 90 日 
附加条款
伤害医疗保险给付(加护病房额外给付) 2,000 元/日  每次伤害给付最高 7 日 
总保险费  新台币       元整。 
特约事项 
注意事项  本要保书需由被保险人亲自填写签章,如本人不能书写,得授权由家属为之,但应注明其经过。
声明事项 
要/被保险人声明并同意: 
一、本人(被保险人)同意新光产物保险公司查阅本人相关之医疗纪录及病历资料。 
二、本人(被保险人、要保人)同意新光产物保险公司将本要保书上所载本人资料转送产、寿险公会建立电脑连线,以作为其会员公司受理本人投保时之核保参考,但各该公司仍应依其本身之核保标准决定是否承保,不得仅以前开资料作为承保与否之依据。 
三、本人(被保险人、要保人)同意新光产物保险公司得依「电脑处理个人资料保护法」之相关规定,对本人之个人资料,有为蒐集、电脑处理或国际传递及利用之权利。 
此致 
新光产物保险股份有限公司 
要保单位签章    负责人签章 
核保  科长  经副理  经办人员/登录字号  保经代签署  保经代业务人员/登录字号  专案名称 
经办代号:  收件号:  安心保 
单位代号: 
签名: 
签名: 
登录字号:  登录字号: 
1.保单正本   份
2.保单副本   份
3.收据正本   份
4.收据副本   份

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