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XX保险公司人身意外伤害保险和健康保险理赔操作指引(14页).doc

总则
为规范人身意外伤害保险和健康保险(以下简称意健险)理赔操作,提升理赔人员风险防范和控制能力,提高意健险理赔工作的质量和效率,确保意健险理赔服务规范、标准、公开、透明,依据《中华人民共和国保险法》和保险监管相关规定以及意健险条款,结合我司实际情况,特制定本操作指引。
本公司所有意健险产品适用于本指引。
第一章 理赔工作基本原则
意健险理赔应遵循诚信、公平、近因原则,以事实为依据,遵守国家有关法律、法规,严格履行保险合同,保险金给付应及时、准确、合理,切实维护各方合法权益。
理赔人员对案情负有保密义务,未经批准不得将赔案资料案件无关人员透露,不得就保险金给付事宜在正式结案前向客户做出任何形式的承诺。
第二章 组织管理、岗位配置、技术支持与授权管理
第一节 组织管理
分公司理赔部按照理赔省级集中管理的要求,对意健险理赔实行集中管理。根据业务规模和理赔案件数量可设立意健险理赔科室,专门负责辖内意健险理赔管理及实务处理。分公司应对辖内机构意健险理赔人员的准入准出、岗位资质、理赔授权、绩效考核、薪酬发放等实行垂直管理,不断完善绩效考核制度,充分调动理赔人员积极性,有效防范风险,确保理赔工作质量及服务质量。
分公司应成立意健险理赔案件合议小组,负责对意健险重大疑难理赔案件进行研究、评估、审定,形成合议结论。合议小组应由分管总经理牵头,首席核赔人及理赔部、相关部门人员参与。
第二节 岗位配置
分公司应根据业务规模及实际工作需要,合理配置意健险理赔专职及兼职岗位人员,其中专职人员比例不应低于 50%。分公司应对辖内机构意健险理赔人员实行省级集中管理。分公司可根据中心支公司、支公司实际情况配备意健险理赔服务人员。
分公司意健险理赔岗位应配备专职人员,应具有相应医学、法律等相关专业背景。
分公司应当定期组织意健险岗位培训及考核,确保意健险理赔人员技术及工作质量达到并符合工作的要求。并根据发展规划及需要合理建设人力梯队及骨干储备。
第三节 技术支持
分公司应当为意健险理赔配备工作所需要的基本工具,如电脑、激光打印机、查勘相机、录音笔、录音电话、摄像机、高拍仪等电子设备,为配合取证和查勘、调查的可根据需要配备3G查勘设备、交通车辆等必要工具。
第四节 授权管理
意健险理赔人员均应接受相关培训,经考核通过后方能上岗。
核赔管理采用“从人授权”原则,实行“简易案件独立核赔、复杂案件双人审核

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  • 更新时间:2013-11-18
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