理赔标准作业手册（64页）.doc

目   录

第一章  标准作业流程    - 1 -
第一节 总流程图    - 1 -
一、非集中模式    - 1 -
二、长期险区域集中模式    - 3 -
三、分公司集中模式    - 5 -
第二节 各作业环节操作细则    - 7 -
一、报案受理    - 7 -
二、资料受理    - 11 -
三、报案管理    - 16 -
四、立案    - 19 -
五、初审    - 21 -
六、复核    - 27 -
七、结案与归档    - 28 -
第二章 特殊案件作业流程    - 29 -
一、简易理赔案件    - 29 -
二、拒赔案件    - 32 -
三、和解案件    - 36 -
四、通融案件    - 38 -
五、核赔解约案件    - 42 -
六、附加险理赔涉及主险解约案件    - 45 -
七、保费豁免案件    - 47 -
八、预付赔款    - 49 -
九、撤案    - 52 -
第三章 理赔交接流程    - 54 -
一、适用范围    - 54 -
二、操作细则    - 54 -
第四章  异地理赔    - 55 -
一、流程图    - 55 -
二、操作细则    - 56 -
第五章  县级机构理赔作业流程    - 58 -
一、人员资格要求    - 58 -
二、操作细则    - 58 -
二、理赔实物保管    - 61 -
 
为进一步加强对理赔作业的管理，提高理赔服务水平，根据新修订的《保险法》和公司切换后的保险条款，总公司制定了《理赔标准作业手册》，从理赔实务流程和作业规则进行了进一步的规范，作为各分支机构理赔人员学习、作业的工作指南，为有效提高理赔人员服务效率、理赔质量提供标准作业的手册。 

第一章  标准作业流程
第一节 总流程图
一、非集中模式
（一）电话报案
  
（二）柜面报案
 
二、长期险区域集中模式
（一）电话报案
 
 
（二）柜面报案
 
三、分公司集中模式
（一）电话报案
 
 
（二）柜面报案
 
 
第二节 各作业环节操作细则
一、报案受理
（一）流程图
1、电话报案
 
 
2、柜面报案
 
 
（二）操作细则
活动描述    具体操作步骤    责任部门/岗位
接收报案，客户信息检索确认    1、接报案时，须详细询问报案人信息及案情，并记录以下内容：报案人的信息（姓名、与被保险人关系、报案方式、报案时间、联系电话和地址等）、被保险人姓名（身份证号码）、险种（保单号）、出险概况（时间、地点、经过、结果）、被保险人目前情况、有何部门介入处理（公安、交警、建筑安全主管等部门）。
2、在系统中检索：
①确认客户是否为本公司被保险人；
②确认客户保单是否有效；
③确认是否属保障范围。
9XXXX电话中心座席人员
综合柜员
助理理赔岗
出险信息登录    1、根据报案人提供的信息，在1个工作日内录入系统；
2、进行系统内报案操作时，注意核对被保险人信息及所有有效保单信息，在确认信息无误后，方能保存报案。
注：对无法在系统中检索到被保险人相关保单的团险电话报案，均必须及时录入系统。    
报案提醒    接报案时，应根据不同的事故类型，主动告知客户索赔须知及注意事项。
1、    提醒客户在定点或认可医院就诊；
2、    提醒非定点或非认可医院就诊的客户须到当地机构办理相关书面申请手续或转入定点医院治疗（根据客户出险所在地告知客户定点医院）；
3、    提醒客户医保社保用药范围；
4、    提醒客户及时办理延期住院申请；
5、    提醒客户伤残观察期，告知残疾鉴定程序；
6、    提醒客户准备理赔申请材料，并尽快到所在地机构柜面递交理赔申请材料。
7、    交通事故提醒客户报交警、建工险提醒客户报建筑安全主管部门等。
8、    提醒客户关注受益人是否指定。