理赔调查基础知识（108页）.ppt

课程内容
理赔调查概述
理赔调查规则
理赔调查内容
理赔调查方法
常见案件调查
案例研讨
理赔调查的概念
理赔调查：
是保险公司工作人员依据法律规定和合同约定对受理的案件进行核查，确定保险合同的效力、保险事故的性质和原因，为及时、准确、公平地作出理赔决定提供依据的活动。
理赔调查的意义
保障客户的利益
体现经营效益，提高风险防范能力
规范经营
树立形象
防止保险欺诈
遵守法制
证据的来源及手段必须合法，严禁使用强行逼问、威胁、引诱、欺骗等手段获取证据
实事求是
不能凭空想象、主观臆断；不能先入为主、偏听偏信；调查应全面彻底
效率原则
调查时效直接影响理赔的整体时效；要求调查人员必须抓住时机，使用合适的方法，及时查明保险事故发生的事实，收集证据
保密原则
个人隐私（财产、健康状况、嗜好等）和公司的商业秘密；不得向与案件无关人员透露案件的进展情况，更不能对理赔结论做出承诺
效益原则
甄别逆选择和保险欺诈，减少不合理的赔款支出；尽可能地控制调查成本，节省开支
理赔调查的原则
理赔调查与审核关系
课程内容
理赔调查概述
理赔调查规则
理赔调查内容
理赔调查方法
常见案件调查
案例研讨
必须调查的案件：
预计赔付5万元以上
同一事故死伤3人以上
在当地有重大影响
生效2年内的疾病死亡和重大疾病理赔预计赔付金额1万以上
生效或者复效不足6月因慢性疾病和择期手术诊治且预计赔付5000元以上
存在恶意投保、欺诈、犯罪可能
事故原因不明的死亡、残疾
理赔调查规则（一）
理赔调查规则（二）
可以调查的案件：
医疗险赔付≥1万元
住院30天以上
住院指征、时间、费用等明显不合常规，且金额较大
严重不良理赔史的客户或代理人
重大案件需要事后追踪
可能导致日后重大理赔
存在责任免除可能
其他主管认为需要调查的案件
理赔调查规则（三）
需即时调查的案件
预计赔付金额超过5万元的案件；或一次事故死亡人数超过3人的案件；或在当地有重大的影响的案件
事故原因不明的死亡、残疾案件，或无目击证人的意外死亡案件；
存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪可能的案件；
其他现场证据可能湮灭或无法取证留存的案件
；
理赔调查规则（四）
主要调查手段
走访：通过对事故有关单位、人物或现场周围的知情人士的走访，收集与事故有关的书证、物证、人证。
现场查勘：通过对事故现场的勘察，复原事故经过，确定事故原因和性质
委托检验、鉴定：对于专门问题委托专业机构进行检验和鉴定以确定与事故有关的关键问题
身体检验：验伤
理赔调查规则（五）
委托检验、鉴定：
残疾程度：主要涉及功能障碍的判定，肢体缺失、眼球摘除等明显不能复原者不需鉴定
重大疾病：失明、失聪、失语、肢体功能障碍等
豁免保险费：残疾、重大疾病
调查其他规定
一般案件调查应当在5个工作日内完成
重大、疑难案件和委托外部调查的案件在10个工作日内完成
委托异地、外公司调查必须经过主管批准
验伤：一般原则上由客户持有身份证到公司营运部检验，特殊情况下由调查人员上门
理赔调查规则（六）

课程内容
理赔调查概述
理赔调查规则
理赔调查内容
理赔调查方法
常见案件调查
案例研讨
死亡调查：原因、性质
疾病死亡调查：在自然条件下，机体衰竭或疾病引起的死亡
医疗诊疗记录
工作情况、生活习惯、经济状况、投保动机
投保前的健康状况，有无违反健康告知义务
从死亡原因着手，收集所有与案件相关的资料
理赔调查内容（一）
死亡调查：原因、性质
理赔调查内容（二）
意外死亡调查：外界因素直接作用于人体引起的死亡
死亡原因、死亡经过、死亡性质（自杀、他杀、意外）
健康状况、经济状况、精神状况
投保动机
残疾、失能调查：重点是区分疾病和意外，了解事故性质
被保险人的情况
投保情况：投保时间、动机、投保前的健康状况
个人生活状况与经济状况：负债或失业记录、家庭成员之间、夫妻之间的关系、有无吸毒等
工作环境：职业、工作经历、请假记录
理赔调查内容（三）
事故情况：时间、地点、原因、经过以及处理结果
残疾、失能调查：重点是区分疾病和意外，了解事故性质
理赔调查内容（四）
治疗情况
救治经过：检查结果、诊断结论、治疗经过、用药情况
有无拖延、拒绝治疗；是否发现投保前的疾病
残疾程度
注意：夸大病情、假装功能障碍