意外健康险承保指南（83页）.doc

目  录

第一章    总则                               2                              
第二章    承保政策                           5
第三章    超权限业务上报管理                19
第四章    核保人员风险评估与通用核保规则    28
第五章    主要险种核保指导                  43
第六章    自动核保与人工核保工作            69
附 件：                                     71

第一章    总  则

一、核保人员职责
    核保人员在业务承保中承担核保岗职责，主要职责如下：
（一）承保管理：研究完善、改进承保业务实务标准、核保流程以及承保质量管理体系；根据业务经营情况，对单证管理、录入要求、核保设置、保额控制等关键点提出风险控制举措或出台管控政策。
（二）业务核保：按照承保授权对承保业务进行核保，根据风险查勘和风险评估的结果审核确定承保条件及价格，保证风险控制的合理性、定价的准确性，并提出核保意见；对超核保权限的业务，拟定审核意见后及时上报上级公司。
（三）技术支持：为销售人员、出单人员提供技术支持。
    核保人员的核心职责是业务核保，承保管理和技术支持工作是建立在业务核保能力的基础上，并为业务核保能力提高以及业务质量改善提供支持。
二、业务核保主要内容及步骤
   （一）审核业务是否符合依法合规的要求
1、是否超出本公司的经营区域；保费规模低于40万元的跨监管区域的异地业务禁止当地出单；
2、拟承保责任是否超出标准条款的范围，是否存在协议承保；
3、中介业务，要审核中介机构的经营资格及信誉情况；
4、在可保利益、被保险人信息、受益人指定、未成年人保险金额方面是否符合监管要求；
5、在出单等操作环节是否符合监管要求；
6、在保费支付方面是否存在潜在风险？如是否违反《反洗钱法》的规定。
（二）评估业务风险
    对拟承保业务风险情况作出科学合理的评估。
（三）审核业务是否超本级承保权限
凡是超过本级公司承保权限的业务，必须上报上级公司批准后才能承保。
（四）审核承保方案
根据客户需求、我公司的产品情况及业务风险状况，拟定或审核承保方案。包括保障内容、使用条款、保险金额、费率水平、手续费水平。在拟定或审核承保方案中，要注意：  
1、拟使用条款是否符合报行一致的要求？
2、拟承保业务是否为上级公司规定的禁止性承保业务，如黑灰名单业务；
3、拟承保的风险与费率是否匹配。应尽量在纯风险费率基础上厘定费率。拟使用费率不得超过本级费率权限，超过本级权限应上报上级公司审核。
推算方法如下：
（1）推定纯风险费率：主要根据事故发生频率乘以损失程度，事故发生频率和损失程度可以参考以往业务赔付、社会公开数据；或者采用同类型业务的承保费率乘以满期赔付率，如同类业务的承保费率为1‰，满期赔付率为20%，则纯风险费率为0.2‰；
（2）根据纯风险费率，结合手续费，公司费用等情况，测算盈亏平衡费率。再根据市场竞争情况、盈亏平衡费率及费率权限，拟订业务承保费率。
如果手续费率>15%，则盈亏平衡费率为：纯风险费率/(1.2-手续费率的2倍-费用率（不含手续费）的1.67倍)；
如果手续费率<=15%,则盈亏平衡费率为：纯风险