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健康险核保原理(5页).doc

健康险核保的定义:
健康险核保是针对每一个投保对象的个体差异,经过审核后决定被保人可承保的程度。核保人根据每个不同的投保对象配合适当的承保条件,尽量使被保人均一化,使同一产品的每个被保人都能公平的享受保障,合理地分摊风险和保费 。
在美国,2000年一年医疗费用的总支出达到1.3万亿美元,有统计评估显示,其中500亿美元的支出是来源于医疗护理当中的欺诈行为;,在1999年HIAA在保险人的反保险欺诈调查统计中,超过80%的欺诈嫌疑来源于医护单位;
健康险团、个险的核保区别非常大;比如,1994年美国的统计70%的人口拥有健康险,其中<65岁的人群(拥有商业保险的人中)约94%拥有团体险,而只有6%拥有个险,年总保费高达125亿;
健康险核保评估的意义:
核保评估是维持一种公平性:保险公司与客户之间的公平、客户之间的公平;
追求良质客户:良好的保单持续性、可承受风险的客户;
核保人员在公司能够承受的范围之内,扩大保险公司的承保面,使风险能够合理分摊、充分分散;
此外,特别是对个险来说,代理人需要专业的建议与指导,恰当的沟通能够帮助他们对客户的工作更加高效,更有能力;
健康险产品类型:
按照保障范围区分,医疗费用保险,伤病收入损失保险;
按照承保对象区分,个人险、团体保险;
按照实施的形式区分,自愿投保、强制投保,很多国家都有类似设置;
按照给付方式,定额给付、津贴给付型、费用补偿型;
目前多按照保障范围进行区分并介绍,可以分成以下几种:
医疗险:    住院费用险、住院津贴险、门诊费用等。
重疾险:    本质上,目前的重疾产品均属于寿险产品,只有开心果表面上类似健康险产品。该类产品病的产生(在南非)和变迁从保险角度折射出医学的发展,也提醒我们从医学的发展来动态关注重疾病类产品的风险;
长期护理险:    适用于年老失能导致生活无法自理,需要长期接受看护服务的,保险公司对看护费用提供补偿,目前无相关产品。有良好的市场前景,在美国1995~2050年85岁以上老年人将从1.4%上升到4.8% ;
失能险:    无寿险和健康险之间的严格区分,尚无相关产品。随着国内法律法规的完善,该类产品的出现成为必然;
健康险风险特点:
住院费用产品:      影响费率因素:住院发生率、平均住院费用、平均住院时长  
          新医疗技术、新药物研究开发改变了疾病治疗的进程,也造成医疗成本必然上涨;
          生物环境的进化,导致疾病谱变化,新的疾病不断发现,如:非典     
住院津贴产品:      影响费率因素:住院发生率、平均住院时长
重大疾病产品:      影响费率因素:重大疾病发生率(重大疾病死亡率);医疗、医药技术发展,过多的重大疾病被“提前”发现,严重影响产品费率设计基础,同时,疾病名称的定义也受到严格挑战。
LTC产品:
失能收入保险(DI):
健康险与寿险核保的区别:
对公司风险管理的目标不同:
通过寿险核保,使公司产生合理的死差益
通过健康险核保,使公司产生合理的率差益

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  • 更新时间:2010-12-30
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