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意健险理赔操作流程及相关规定(6页).doc

一,理赔工作基本原则:
1,重合同守信用原则
2,及时主动准确合理原则
3,实事求是原则
二,理赔作业流程
接案,立案,初审,调查,理算,复核审批,结案归档
(一)接案
1,方式及要求:
方式: 报案人可亲自到保险公司服务网点柜面报案,也可通过电话,传真或其它方式报案
要求: 报案人应在条款规定时间内,及时将出险人的姓名,身份证号,身份(是投保人还是被保险人)出险人持有的保险合同号,险种名,出险时间,地点,简要经过和结果,就诊医院,病案号,及报案人姓名,联系地址及电话等。
2,受理内容及操作步骤
a, 报案登记:
接案人员接到报案后应重点询问报案人姓名,联系地址及电话,与出险人关系,出险人姓名,身份证号,身份,出险人持有的保险合同号,险种名称,出险时间,地点及简要经过和结果,就诊医院,病案号,同时就询问内容作报案登记。
b,报案号的设定:
注意:一个出险人一次报案只产生一个报案号,而不依其持有的保险合同份数分别编号。
c,出险人身份的确认:
报案登记过程中,接案人员应根据报案登记信息,通过业务处理系统进行查询,对出险人身份予以确认和合同在出险时的效力状态。对于出险人的保险合同全部为效力中止已满二年的合同不予以受理并告知原因;对于出险人的保险合同全部为有效合同的应将这些合同置为报案状态;对于出险人的合同中,部分有效合同,则将有效合同和效力中止未满二年的合同置为报案状态,对于效力中止已满二年的合同不做状态处理并告知客户。
(二)立案
1,立案条件:
对保险合同的要求:有效合同,效力中止未满二年的合同,申请人对出险时有效性存有争议的合同应予以立案。
对申请人的要求:应为符合保险合同约定或相关法律规定的具有保险金请求权的人。
对理赔申请书及各种证明材料的要求:根据理赔规定和理赔申请类别提供相应的证明材料。
2,立案规则:
对申请人提出理赔申请的保险合同,要按合同分别立案并编制赔案编号,即每一合同单独立案。
3,作业流程:
审核《理赔申请书》,《资料交接凭证》填写是否符合要求,证明材料是否齐全。对于审核符合立案条件的进行立案登记处理,并打印《理赔案件抄单》,《报案登记表》做移出登记,移出到初审岗。对于证明材料不齐全的通知补齐后立案。对于申请人尚未申请的公司应承担保险责任的合同应将合同置为报案状态。
(三)初审
1,初审的主要内容:

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  • 更新时间:2010-09-16
  • 资料性质:授权资料
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