富邦人寿不分红保险要保书(直效行销版)(健康险专用)（2页）.pdf-保险单证-保险资料库

富邦人寿不分红保险要保书(直效行销版)(健康险专用)（2页）.pdf

投保险种
年期
保险金额本人（被保险人Ⅰ）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿父母／子女／配偶（被保险人Ⅱ）＿＿＿＿＿＿＿＿＿

个人资料□要保人暨（被保险人Ⅰ）□要保人
被保险人Ⅱ（如欲同时投保请务必填写）
（要保人之□1.父母□2.子女□3.配偶）
姓名
身分证号码（统一证号）
性别∕婚姻□1.男□2.女／□1.已婚□2.单身□1.男□2.女／□1.已婚□2.单身
出生日期民国年月日岁民国年月日岁
要保人住所
（关于本保险契约所有往来文件之送达，均以要保人住所为准，如有变更，要保人应以书面通知本公司）
□□□□□
联络电话
日：（）夜：（）
手机：E-mail：
日：（）夜：（）
手机：E-mail：

受益人数据受益人若指定二人以上且未注明顺位或分配比例，则为均分。（※若依契约条款规定无该项保险金时，虽于受益人栏填写受益人姓名仍不生效力。）
若未指定受益人，则以被保险人之法定继承人为本契约之受益人，其顺序及应得比例适用民法继承编相关规定；受益人经指定为法定继承人者，亦同。
身故保险金姓名∕ID与被保险人之关系姓名∕ID与被保险人之关系
若未指定受益人，则以要保人为指定之受益人。