富邦产物个人旅行综合保险暨海外突发疾病健康保险要保书（2页）.pdf

富邦产物个人旅行综合保险暨海外突发疾病健康保险要保书 
保险单号码      05      字第                号  旅游地区   
要 保 人     
被 保 险 人              等    人 出生日期  
身分证 字号 
 
被保险人/要保人
联络地址 
□□□ 
住居所地 
□□□ 
宅： 
公： 
行动： 
身故保险金受益人                          关系：            (未指定则为法定继承人) E-MAIL： 
保  险  期  间  自民国     年      月      日      时 起   天，最长 180天 
保  险  金  额（NT$）          来源别：B27 
承保范围及项目  
□A 方案  □B 方案(限国外)  □C 方案(限国外) 
41  旅行平安保险  □100 万   □200 万   □300 万   □500 万   □1,000 万 
42  伤害医疗费用保险金  □无□3 万□5 万□旅平保额×10% □无□3 万□5 万□10 万□旅平保额×10% 
住院医疗费用保险金  －  －  同伤害医疗保险金额 52  海外突发疾病健康保险 
门诊医疗费用保险金  －  － 
住院医疗费用 
保险金额×5‰ 
31  个人赔偿责任（每一意外事故自负额2,500元）  250,000  －  － 
33  紧急救援费用保险  － 100,000 100,000 
38  行程延误费用  － 20,000 20,000 
39  行李延误费用  － 20,000 20,000 
总     保     险     费           元
说明 事 项 
被保险人是否已投保其它旅行平安保险？ □是   □否 
被保险人目前是否有在其它保险公司投保商业伤害医疗保险给付实支实付型之商品？ □是    □否 
被保险人旅行目的：□观光 □出差 □游学 □留学 □探亲 □其它：          
声 明 事 项 
※要保人与被保险人声明事项： 
1.本人（被保险人）同意富邦产物保险公司查阅本人相关之医疗纪录及