富邦人寿团体保险理赔保险金申请书（2页）.pdf-业务单证-保险资料库

富邦人寿团体保险理赔保险金申请书（2页）.pdf

投保类别：□大团险RC险 □小团险C/B 件 □团体MG 件 □本公司员工团保件 □CPI学生暨教职员团体 □TA  □
申请项目：□身故保险金  □重大疾病保险金  □残废保险金  □伤害医疗保险金 □住院医疗日额保险金  □住院医疗保险金 □癌症医疗保险金 □其它  □申请收据差额给付证明
要保单位：  保单号码：  员工部门别：
员工姓名：
出生日期：
民国   年  月   日
身分证号码：  员工编号：
事故人姓名：
出生日期：
民国   年   月   日
身分证号码：  事故人与员工关系：
事故人联络电话 (    ) 行动电话
E-mail
员工联络电话 (    ) 行动电话
E-mail
事故人基本资料
事故人住所地址  县/市      乡/镇/区/市        村/里          路/街      段      巷      弄   -   号   楼之
事故种类  □疾病□意外□其它  就诊身分 □健保 □自费曾就诊之医疗院所
就诊