华南产物锅炉保险要保书（2页）.pdf

保险单号码  14   字第          号  本单系  14   字第          保单续保 
收据份数正本:  副本:
要 保 人  统一编号： 
住 所  电话： 
被保险人   统一编号： 
住 所  电话： 
保险标的物 
处所   
营业性质  
保险标的物 
编号 名 称 制造厂商及 号码 制造年份 型 式尺寸大小出 气 量压 力 传热面积 使用燃料
保险种类 承 保 范 围 保险金额(新台币元) 自负额(新台币元)  保险费(新台币元) 保险
损失
锅炉
本保险单条款
第一章第一条    
每一个人体伤或死亡 
每一事故体伤或死亡  
每一事故财物损害  
意外责任险
第三人
保险期间内最高责任  
保险期间 
自 民国          年          月          日 中午十二时起
至 民国          年          月          日 中午十二时止 总保险费 新台币              元 
特别约定 事项 
加批 事项
(由保险公司填写) 
【要保人/被保险人兹特声明】 
1.本要保书所填各项均属详实无讹，绝无隐匿伪报情事，足为与华南产物保险股份有限公司(以下简称贵公司)订立保险契约之基础，要保人/被保险
人并愿接受该保险契约各项条款及规定之约束。2.本人同意  贵公司有重新核保权。 
此致 
华南产物保险股份有限公司 
要保人/被保险人签章： 
年   月   日
是否为主出单公司本公司共保比例（%）  本公司共保保费(新台币元) E I A 合约 自留临分其它
□是      □否       
兹约定：本保险契约保险人、要保人或被保险人得依双方约定或各自负担费用，各别选任保险公证人，于契约订立时，
办理保险标的之查勘、鉴定及估价，或于保险事故发生后，办理赔款之理算、洽商等事宜。 
核定：         再保：         核保：        校对：       输入：客户资料使用声明 
◎本人之往来交易及其它相关资料(包括帐务、信用、投资及保险等资料)于贵公司与华南金融控股股份有限公司旗下子公司因进行行销业务而为建档、揭露、转介、交