富邦个人保险理赔保险金申请书（2页）.pdf

保单号码：  事故人与主被保险人关系：□本人  □配偶   □子女  
医疗类  □ 医疗保险金(但账户型医疗暂不申请,并填写险种名称                )  □ 癌症医疗保险金  □生育保险金
身故或残废类
□ 身故保险金  □ 残废保险金  □ 婴儿重残  □ 失踪 
□ 残扶金/残补金  □ 全残扶助金 □ 失能(预计上班日     年   月     日 ) 
□ 申请身故或全残案件：因保险单遗失时，本人声明保险单作废(注4)。            受益人签章：                         
申 请 项 目 
其它类  □ 重大烧烫伤 □ 重大疾病/特定伤病 □ 豁免保费(含2-6级残废豁免) □ 教育年金 □ 长期看护 □ 癌症安宁照护  
□ 生命末期/生前需求提前给付       □ 老年住院提前给付  □ 其它              □申请收据差额给付证明 
姓名： 出生日期： 民国    年    月   日 身分证号码： 
联络电话： 移动电话： E-mail：          
住所地址 
县/市         乡/镇/区/市          村/里           路/街      段      巷     弄     -    号   楼之 
事故 人 基 本 资 料
工作地址  □同上        县/市         乡/镇/区/市          村/里            路/街      段      巷     弄    -    号   楼之 
事故种类  □疾病  □意外  □其它  就诊身分 □健保 □自费  曾就诊之医疗院所  
就诊 日期 
民国  年  月  日 
事故日期：民国   年    月    日      时     分    如为车祸事故，请填写驾车或乘坐车辆之车号：      
处理单位：         地检署/         分局/         派出所  处理警员姓名：                电话：                
保 险 事 故 

请详述保险事故发生地点、原因、经过情形及诊断(如有媒体报导请提供剪报)              
转件 
□台端若为富邦人寿及富邦产物保险股份有限公司(下称富邦产险)个人伤害险之共同客户，同意由富邦人寿转送本次理赔相关资料至富邦产
险。同意者请勾选，未勾选者视为不同意。 
汇款账户为□受益人□受益人之法定代益人的账户 户名 /身分证号码  ____________________   /__________________     
金融机构名称                             银行/邮局                            分行/支局 
金融机构分行代码         账号              
□ 汇 款 
□ 支 票 
＊尚有其它受益人且选择汇款方式给付时，可另填写「理赔申请书附表-保险金汇款声明」 
＊账号请参照存折由左而右填写，如不足14 码者，请空白，勿补零。户名、汇款账号