宏泰人寿保险EASY LIFE专案加保同意书.DOC

主被保险人
通讯地址：□□□        
：□□□                                        
行动电话：            
保险期间：自民国        年        月        日午夜12时起为期一年
称  谓姓名（签署）出生日期身分证字号工作性质身高/ 体重方案一5000元方案二3000元方案三1700元
会  员
配  偶
子  女
子  女
1.缴费方式：限年缴       2.身故保险金受益人：法定继承人           合计总保费：  NT$：                                  
被保险人健康告知及声明事项 ※ 填写以下健康告知书不得涂改，若有涂改需于涂改处签章； 子女仅投保医疗险无须健告。
被保险人对下列告知事项应据实告知并亲自填写，如有隐匿、遗漏或不实之说明，足以影响本公司对于危险之估计，本公司得依保险法第六十四条规定，解除本契约。会员本人配  偶
是否是否
是否曾投保其他人身保险被拒保、延期、加费或附加条件承保？□□□□
过去五年内是否曾因受伤或生病住院治疗七日以上？□□□□
过去二年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其他检查或治疗？□□□□
四、过去五年内，曾否被告知罹患下列疾病，或因下列疾病接受医师治疗，诊疗或用药？
　　1.狭心症、心肌梗塞、心肌肥厚、风湿性心脏病、先天性心脏病、心内膜炎、主动脉血管瘤？ 2.高血压症、脑中风(脑出血、脑梗塞) 脑瘤、脑动脉血管瘤、多发性硬化症、脑动脉血管瘤？ 3.肌肉萎缩症、重症肌无力、智能障碍(外表无法明显判断)、癫痫、精神病、巴金森氏症？ 4.肺气肿、支气管扩张症、尘肺症、肺结核、视网膜出血或剥离、视神经病变？ 5.肾脏炎、尿毒症、肾囊肿、肾机能不全、肾病症候群？ 6.甲状腺或副甲状腺机能亢进或低下，脑下垂体机能亢进或低下、肾上腺机能亢进或低下？ 7.癌症(恶性肿瘤)、肿瘤、息肉、糖尿病、类风湿性关节炎，肢端肥大症？ 8.肝炎、肝炎带原、肝内结石、肝硬化、肝功能异常(肝功能检验值异于检验标准的正常值)？ 9.红斑性狼疮、胶原症、爱滋病或爱滋病带原、血友病、白血病、贫血、紫斑症？□□□□